درمان فيشر مزمن آنال

مقايسه اثربخشي پماد ديلتيازيم با پماد گليسريل ترينيترات در درمان فيشر مزمن آنال

* دكتر سعيد درخشاني ـ **دكتر بهار محجوبي ـ ***دكتر محمد وفايي ـ ****دكتر احمدرضا جلالي

* متخصص جراحي ـ ** استاديار جراحي ـ ***رييس فدراسيون آسيايي كولوپروكتولوژي ـ**** پژوهشگر

خلاصه:
فيشر آنال يك بيماري آنوركتال است كه ناشي از اسپاسم عضله اسفنكتر داخلي مقعد و وجود هيپوكسمي در مخاط ديستال كانال آنال ميباشد. احتمال ايجاد بياختياري با روش اسفنكتروتومي و شايع بودن عارضه سردرد با داروي گليسريل ترينيترات باعث شده است كه داروهاي جديدتري براي درمان اين بيماري مورد مطالعه قرار گيرد. در اين مطالعه اثربخشي پماد ديلتيازيم در درمان فيشر آنال، مورد مقايسه با پماد گليسريل ترينيترات قرار گرفت.
مطالعه حاضر از نوع كارآزمايي باليني تصادفي شده بود. 80 نفر از افرادي كه داراي فيشر مزمن آنال بودند به طور تصادفي در دو گروه درماني (پماد ديلتيازيم 2% و پماد گليسريل ترينيترات 2/0%) قرار گرفتند. مدت درمان و پيگيري بيماران 8 هفته بوده و دوز هر كدام از داروها يك سيسي، دو بار در روز، بود. بيماران از نظر بهبودي و عوارض دارويي مورد ارزيابي قرار گرفتند. آناليز اطلاعات با استفاده از آزمونهاي t-test ، Chi-Square و Mann-Whitney U صورت گرفت.
ميانگين سني بيماران(30% مؤنث) 38 سال با انحراف معيار 15 سال بود. تفاوت بين توزيع فاكتورهاي مخدوشگر بين دو گروه درماني معنيدار نبود. ميانگين زمان شروع علايم 8 ماه بود. بعد از 4 هفته، ميزان بهبودي در گروه ديلتيازيم 25% و در گروه گليسريل ترينيترات 42% بود(P<0.05). بعد از 8 هفته، ميزان بهبودي در گروه ديلتيازيم 70% و در گروه گليسريل ترينيترات 72% بود(P>0.05). شيوع سردرد در گروه گليسريل ترينيترات 45% و در گروه ديلتيازيم 5% بود(P<0.05).
نتايج مطالعه نشان داد كه عليرغم اثربخشي بيشتر داروي گليسريل ترينيترات در هفته چهارم، ميزان اثربخشي اين دارو در هفته هشتم با پماد ديلتيازيم مساوي است. هرچند ميزان اثربخشي اين دارو يكسان ميباشد ولي به علت پايين بودن عارضه سردرد در ديلتيازيم و احتمال ايجاد مقاومت به گليسريل ترينيترات، بايستي در درمان بيماراني كه انديكاسيون جراحي ندارند، پماد ديلتيازيم به عنوان درمان خط اول استفاده شود.

مقدمه:
فيشر آنال يك عارضه آنوركتال شايع ميباشد كه در هر سني و در هر دو جنس رخ ميدهد و معمولاً در بالغين جوان ديده ميشود. هرچند كه عوامل تغذيهاي و يبوست داراي رابطه مثبتي با ايجاد فيشر هستند ولي علت اصلي اين عارضه اسپاسم عضله اسفنكتر داخلي مقعد و پيدايش هيپوكسمي در مخاط ديستال كانال آنال ميباشد(1و2). در پاتوفيزيولوژي ايجاد فيشر مزمن آنال نيز تركيبي از هيپرتوني اسفنكتر داخلي آنال و واسكولاريزاسيون ضعيف در بخش مياني قسمت عقب آن دخالت دارد(2).
اسفنكتروتومي باعث كاهش تون اسفنكتر داخلي آنال و تقليل در فشار كانال آنال ميشود ولي اين روش درماني ممكن است باعث عوارض درازمدت در عملكرد اسفنكتر آنال، از جمله بياختياري گردد لذا با توجه به نقش كانالهاي كلسيمي و نيتريك اكسيد(به عنوان يك نوروترانسميتر مهاري) در شل شدن اسفنكتر داخلي آنال، امروزه درمان و اداره فيشرهاي مزمن دچار تغيير شده و از درمانهاي جراحي به سمت درمانهاي كنسرواتيو سوق پيدا كرده است(3).
يكي از داروهاي خط اول درماني كه با واسطه نيتريك اكسيد عمل مينمايد، گليسريل ترينيترات است كه در بسياري از مطالعات مشاهده شده است كه ميتواند باعث كاهش فشار اسفنكتر و بهبود فيشر آنال گردد ولي عارضه جانبي عمده آن سردرد ميباشد كه پذيرش دارويي بيماران را كاهش ميدهد(9-4).
شايع بودن عارضه سردرد باعث شده است كه امروزه داروهاي جديدي مورد توجه قرار گيرند و از جمله اين داروها، بلوككننده كانالهاي كلسيمي شامل نيفيدپين و ديلتيازيم بودهاند(10و11). اشكال موضعي و خوراكي ديلتيازيم در چند كارآزمايي باليني مورد ارزيابي قرار گرفته، اثربخشي و عوارض آن بررسي شده است(3و14-11). هرچند نتايج مطالعات فوق نشاندهنده اثربخشي مناسب و عوارض مختصر ديلتيازيم موضعي بودهاند ولي به علت كم بودن تعداد مطالعات و عدم مقايسه با درمانهاي دارويي رايج، قابل استناد بودن اين نتايج كاملاً اثبات نشده است، از طرفي اين دارو بر روي جمعيتها و نژادهاي مختلف بررسي نشده است.
با توجه به اين مطالب، عوارض ناشي از روشهاي جراحي و داروي گليسريل ترينيترات تصميم گرفته شد كه پماد موضعي ديلتيازيم در يك مطالعه تجربي مورد استفاده قرار گيرد و اثربخشي و عوارض آن با پماد گليسريل ترينيترات مقايسه گردد.

مواد و روشها:
اين مطالعه از نوع كارآزمايي باليني تصادفي شده (Randomized Clinical Trial)، بود. تعداد بيماران مورد مطالعه 80 نفر بود كه به طور تصادفي در دو گروه درماني قرار گرفتند. در گروه درماني اول از پماد موضعي ديلتيازيم 2% و در گروه درماني دوم از پماد گليسريل ترينيترات 2/0% استفاده شد.
تمامي بيماراني كه وارد مطالعه شدند داراي يك يا چند مورد از خصوصيات مزمن بودن فيشر، شامل وجود فيبروز در قاعده فيشر، قابل مشاهده بودن اسفنكتر داخلي آنال، وجود پاپيلاي هيپرترفيه در قسمت پروگزيمال فيشر آنال يا وجود تكمه نگهبان در قسمت ديستال فيشر آنال بودند.
بيماران تجت درمان با داروي ديگر براي فيشر آنال، بيماران داراي پاتولوژي زمينهاي شناخته شده، بيماران داراي سابقه جراحي فيشر آنال، بيماران داراي ترشح چركي در ناحيه آنال، زنان حامله، بيماراني كه امكان پيگيري در آنان وجود نداشت و بيماراني كه پذيرش برنامه دارويي را نداشتند از مطالعه خارج شدند.
با در نظر گرفتن نتايج ساير مطالعات مدت درمان و پيگيري بيماران 8 هفته در نظر گرفته شد. دوز هر كدام از داروها يك سيسي بود كه دو بار در روز مورد استفاده قرار ميگرفتند. پماد ديلتيازيم در داروخانه كلينيك ساخته شده و پماد گليسريل ترينيترات توسط همين داروخانه و از يك شركت داروسازي معتبر تهيه ميشد.
بيماران 4 هفته بعد از شروع درمان دارويي و نيز در انتهاي مطالعه مورد ارزيابي قرار گرفتند.
بهبودي به صورت از بين رفتن شقاق و عدم وجود درد در ناحيه آنال تعريف شد.
عوارض دارويي مورد بررسي عبارت بودند از: سردرد، سرگيجه و راش.
مهمترين متغيرهاي مورد بررسي عبارت بودند از: سن، جنس، زمان شروع بيماري، نوع دارو و نتيجه درمان. تعدادي از عوامل مخدوشكننده نيز بين دو گروه مورد مقايسه قرار گرفتند.
آناليز اطلاعات در نرمافزار آماري SPSS و با استفاده از آزمونهاي t-test ، Chi-Square و Mann-Whitney U صورت گرفت. معيار معنيدار بودن تفاوتها در اين مطالعه، P<0.05 در نظر گرفته شد.

نتايج:
80 بيمار (24 زن و 56 مرد) در اين مطالعه تحت درمانهاي دارويي قرار گرفتند و تفاوت معنيداري بين توزيع جنسي بيماران در دو گروه درماني وجود نداشت(P>0.05).
ميانگين سني بيماران 38 سال، با انحراف معيار 15 سال و ميانه سني 36 سال بود. ميانگين سني بيماران در گروه ديلتيازيم 36 سال با انحراف معيار 13 سال بوده و در گروه گليسريل ترينيترات 39 سال با انحراف معيار 17 سال بود كه اين تفاوت سني بين دو گروه درماني از نظر آماري معنيدار نبود (P>0.05).
66% (53 نفر) بيماران از توالتهاي سنتي استفاده ميكردند. 29% (23 نفر) بيماران، فلفل و ساير ادويجات را در غذاي خود به كار ميبردند و در 55% (44 نفر) بيماران، ميزان فيبرهاي گياهي مورد استفاده در رژيم غذايي ناچيز بود. اين متغيرهاي مخدوشگر به تفكيك گروههاي درماني نيز بررسي شدند كه مشخص گرديد تفاوت معنيداري از نظر توزيع متغيرهاي فوق بين دو گروه درماني وجود ندارد (P>0.05).
ميانگين زمان بين شروع علايم مقعدي در بيماران تا شروع مطالعه، 8 ماه و ميانه زمان فوق 4 ماه بود كه با تفكيك اين زمان بر اساس گروههاي درماني، مشخص شد كه زمان فوق، در گروه درماني ديلتيازيم داراي ميانگين 8 ماه و ميانه 4 ماه و در گروه درماني گليسريل ترينيترات داراي ميانگين 7 ماه و ميانه 5 ماه بود. تفاوت فوق در بين دو گروه درماني از نظر آماري معنيدار نبود(P>0.05).
در بررسي محل فيشر مشخص شد كه در 74% (59 مورد) موارد محل آن خلفي بوده، در 20% (16 مورد) موارد قدامي و در 6% (5 مورد) موارد قداميـ خلفي است. با تفكيك اين نتايج برحسب گروههاي درماني مشخص شد كه نسبتهاي فوق در گروه درماني ديلتيازيم به ترتيب 75%(30 مورد)، 17%(7 مورد) و 8%(3 مورد) بوده و در گروه درماني گليسريل ترينيترات 75%(30 مورد)،20%(8 مورد) و 5%(2 مورد) ميباشد ولي تفاوت موجود در توزيع محل فيشر بين دو گروه درماني از نظر آماري معنيدار نبود(P>0.05).
3 نفر از بيماران گروه درماني ديلتيازيم و 4 نفر از بيماران گروه درماني گليسريل ترينيترات جهت پيگيريهاي بعدي مراجعه ننمودند.
در بررسي نتايج درماني، بعد از 4 هفته، مشخص شد كه فيشر آنال در 25%(10 نفر) از بيماراني كه در گروه درمان با ديلتيازيم قرار داشتند بهبود پيدا كرده، ميزان بهبودي در گروه درمان با گليسريل ترينيترات 42%(17 نفر) بود. تفاوت موجود در ميزان بهبودي بين دو گروه مورد مطالعه از نظر آماري معنيدار بود(P<0.05).
در بررسي نتايج درماني، بعد از 8 هفته، مشخص شد كه فيشر آنال در 70%(28 نفر) از كل بيماراني كه در گروه درمان با ديلتيازيم قرار داشتند بهبود پيدا كرده، ميزان بهبودي در كل بيماران گروه درمان با گليسريل ترينيترات 72%(29 نفر) بود. تفاوت موجود در ميزان بهبودي بين دو گروه مورد مطالعه از نظر آماري معنيدار نبود(P>0.05).
در بررسي ميزان شيوع سردرد مشخص شد كه 45%(18 نفر) از بيماران گروه درماني گليسريل ترينيترات در طول مطالعه دچار سردردهاي خفيف تا شديدي ميشدند ولي اين ميزان در گروه ديلتيازيم 5%(2 نفر) بود كه تفاوت فوق از نظر آماري معنيدار بود(P<0.05).
3 نفر از بيماران تحت درمان با گليسريل ترينيترات به علت شدت سردرد حاضر به ادامه درمان دارويي نشدند.
ساير عوارض دارويي در دو گروه درماني مشاهده نشد.
رابطه معنيداري بين مدت زمان سپري شده از شروع علايم بيماري و پاسخ به درمان مشاهده نشد(P>0.05).

بحث:
در بيماران با فيشر مزمن آنال، اسفنكتر در حال استراحت داراي فشار بالايي بوده و انقباض عروق منجر به كاهش جريان خون و هيپوكسمي در ناحيه آنال شده است(1و2). كاهش فشار كانال آنال منجر به بهبودي و رفع علايم بيمار خواهد شد و تا چند سال اخير، اسفنكتروتومي درمان انتخابي براي اين مشكل بوده است(15).
با توجه به تهاجمي بودن اين روش درماني و احتمال ايجاد بياختياري، ارائه درمانهاي دارويي مانند گليسريل ترينيترات و ايزوسوربايد دينيترات باعث ايجاد تحول عمدهاي در درمان فيشر آنال گرديد و اين داروها كه با مكانيسم نيتريك اكسيد عمل مينمايند به عنوان داروهاي انتخابي مطرح گرديدند(3،8،16).
بالا بودن ميزان شيوع عوارض جانبي اين داروها در بيماران كه در مطالعه انجام شده توسط Dorfman تا 78% گزارش شده است(4) و ايجاد مقاومت به اين داروها از عوامل محدود كننده در كاربرد آنان ميباشد(17) و به خاطر مشكلات فوق، محققين نسبت به ارزيابي داروهاي جديدتر از جمله بلوككنندههاي كانالهاي كلسيمي اقدام نمودهاند.
ديلتيازيم دارويي است كه شكل خوراكي آن، اغلب براي درمان فشارخون مورد استفاده قرار ميگيرد ولي با توجه به اثرات شلكنندگي اين دارو در عضلات، استفاده موضعي از آن براي كاهش فشار ناحيه آنال و افزايش جريان موضعي مورد توجه قرار گرفت و در چند سال گذشته مطالعاتي در اين زمينه صورت گرفت(14-11).
در مطالعه حاضر، تصادفي نمودن انتخاب گروههاي درماني باعث شد تا عوامل سن و جنس و ساير فاكتورهاي مخدوشگر در هر دو گروه، كنترل گرديده و گروههاي درماني هموژن باشند. ميانه سني بيماران در اين مطالعه تقريباً مشابه ميانه سني بيماران در مطالعه انجام گرفته توسط Emin A. Carapeti و همكارانش بود(با ميانه سني 37 سال)(3). همچنين در مطالعه Pitt J و همكاران، ميانگين سني بيماران مشابه مطالعه حاضر بود(با ميانگين سني 5/37 سال)(18). از طرفي اغلب متغيرهاي Match شده در مطالعه انجام شده توسط Altomare DF و همكارانش، در اين مطالعه نيز از نظر مخدوشگر بودن كنترل شدند(9).
مقايسه اثربخشي اين دو دارو نشان داد كه در 4 هفته اول درماني، گليسريل ترينيترات باعث ايجاد بهبودي در 42% از بيماران تحت درمان ميشود. در مطالعه انجام گرفته توسط Lundاين ميزان 36% بوده(6) و در مطالعه Bacher كه اولين ارزيابي در 2 هفته اول صورت گرفت ميزان فوق 60% بوده است ـ مطالعه اخير بر روي جمعيتي مركب از بيماران داراي فيشر حاد و مزمن آنال صورت گرفته بود(8). نتيجه به دست آمده در اين مطالعه نيز تفاوت چنداني با مطالعه Lund نداشته و نشاندهنده مؤثر بودن اين دارو در قسمت قابل توجهي از بيماران در طي 4 هفته اول درمان است.
همچنين در مطالعه حاضر اثربخشي ديلتيازيم در دو هفته اول كمتر از گليسريل ترينيترات بود ولي تاكنون در چندين مطالعهاي توسط ساير محققين صورت گرفته است، نتايج مربوط به چهار هفته اول درمان با اين دارو مورد بررسي قرار نگرفته، لذا در اين مورد نميتوان نظر قطعي ارائه داد.
نتايج به دست آمده در پايان هفته هشتم نشان داد كه عليرغم اثربخشي بيشتر داروي گليسريل ترينيترات در پايان هفته چهارم، ميزان اثربخشي اين دارو با پماد موضعي ديلتيازيم تقريباً مساوي بوده و هر دو دارو باعث بهبودي فيشر آنال در بيش از دوسوم بيماران ميشود.
نتايج مطالعه Zuberi BF نيز نشان داد كه داروي گليسريل ترينيترات باعث بهبودي فيشر مزمن آنال در 66% از بيماران ميشود(19). همچنين 67% از بيماران تحت درمان با گليسريل ترينيترات در مطالعه انجام شده توسط Carapeti EA و همكارانش بهبودي پيدا كرده بودند(5).
براساس مطالعه انجام گرفته توسط Jonas M و همكارانش، 65% از بيماران مبتلا به فيشر مزمن آنال كه تحت درمان با پماد موضعي ديلتيازيم بودند بعد از 8 هفته بهبودي پيدا كردند(12) و اين ميزان در مطالعه Carapeti EA67% بود(3).
نتايج اين مطالعه نيز مطابق با نتايج مطالعات انجام گرفته توسط محققين فوق ميباشد و نشاندهنده اثربخشي تقريباً يكسان داروهاي گليسريل ترينيترات و ديلتيازيم در بهبود فيشر مزمن آنال ميباشد. از طرفي لازم است به اين نكته اشاره شود كه در مطالعات قبلي داروي ديلتيازيم در يك كارآزمايي باليني، مورد مقايسه با گليسريل ترينيترات قرار نگرفته است و مزيت مطالعه حاضر، در مقايسه همزمان اين دو دارو در يك كارآزمايي باليني تصادفي شده ميباشد كه بر يكسان بودن اثربخشي آنان تأكيد دارد.
در اين مطالعه حدود نيمي از بيماران از سردرد متعاقب مصرف پماد گليسريل ترينيترات شكايت داشتند و ميزان اين عارضه در مورد پماد ديلتيازيم ناچيز بود.
در مطالعه انجام گرفته توسط Altomare DF كه با استفاده از داروي گليسريل ترينيترات صورت گرفت ميزان شيوع سردرد 34% بوده(9) از طرفي اين ميزان در مطالعه Dorfman G و همكارانش 78% بوده است(4). همچنين شكايت 61% از بيماران مبتلا به فيشر مزمن آنال كه در مطالعه Hasegawa H تحت درمان با پماد گليسريل ترينيترات قرار گرفتند، از عارضه سردرد بود(20).
هرچند نتايج اين مطالعه در مورد مهمترين عارضه داروي گليسريل ترينيترات منطبق با ساير مطالعات نميباشد ولي مابين ميزانهاي به دست آمده در آن مطالعات بوده و كلاً نشاندهنده شايع بودن سردرد ناشي از مصرف داروي فوق ميباشد.
در مورد وجود عارضه سردرد در گروه تحت درمان با پماد موضعي ديلتيازيم، نتايج مطالعه Jonas M نشان داد كه هيچكدام از بيماران فوق دچار سردرد نشدهاند(12). اين ميزان در مطالعات انجام شده توسط Carapeti EA و همكاران(3) و Knight JS و همكارانش نيز صفر بوده است(13).
هرچند در مطالعه حاضر، شيوع سردرد در گروه درماني ديلتيازيم بيشتر از ساير مطالعات ميباشد ولي ميزان آن ناچيز بوده و در مقايسه با داروي گليسريل ترينيترات قابل صرفنظر كردن ميباشد.
در بررسي كلي نتايج به دست آمده در اين مطالعه بايد گفت كه هرچند ميزان اثربخشي پماد موضعي ديلتيازيم در بهبود فيشر مزمن آنال مساوي با پماد گليسريل ترينيترات ميباشد ولي به علت پايين بودن و يا عدم وجود عارضه سردرد در استفاده از اين دارو و احتمال ايجاد مقاومت به داروي گليسريل ترينيترات، بايستي در درمان بيماراني كه انديكاسيون جراحي ندارند به عنوان داروي خط اول درماني قرار گيرد.
پيشنهاد ميشود كه در كارآزماييهاي باليني تصادفي شده بعدي، اثربخشي ديلتيازيم در بهبودي فيشر مزمن آنال تحت مقايسه با روشهاي جراحي قرار گيرد. همچنين لازم است تا براي ارائه نظر قطعي در مورد استفاده و جايگزيني پماد موضعي ديلتيازيم به عنوان داروي انتخابي در فيشر مزمن آنال، مطالعات ديگري توسط محققين ايراني انجام شود.

منابع:

1) Michael RB, et al. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. W.B. Saunders. 1999. vol(2);P:428-539.
2) Brugman T, et al. Fissure-in-ano, to divide or not to divide?. Acta Chir Belg 1999.99(5):215-20
3) Carapeti EA, et al.Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. Dis Colon Rectum. 2000. 43(10):1359-62.
4) Dorfman G, et al. Treatment of chronic anal fissure with topical glyceryl trinitrate. Dis Colon Rectum. 1999. Aug;42(8):1007-10.
5) Carapeti EA, et al. Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut. 1999. May;44(5):727-30.
6) Lund JN, Scholefield JH. Glyceryl trinitrate is an effective treatment for anal fissure. Dis Colon Rectum. 1997. Apr;40(4):468-70.
7) Lysy J, et al. Treatment of chronic anal fissure with isosorbide dinitrate: long-term results and dose determination. Dis Colon Rectum. 1998. Nov;41(11):1406-1410.
8) Bacher H, et al. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy?. Dis Colon Rectum. 1997.40(7):840-5.
9) Altomare DF, et al. Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure--healing or headache? Results of a multicenter, randomized, placebo-controled, double-blind trial. Dis Colon Rectum. 2000. Feb;43(2):174-9.
10) Cook TA, Mortensen NJ. Nifedipine for treatment of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2000.43(3):430-1
11) Carapeti EA, et al. Diltiazem lowers resting anal sphincter pressure- a potential low side-effect alternative to glyceryl trinitrate for fissures(abstract). Gut. 1998. 42:A97.
12) Jonas M, et al. A randomized trial of oral vs. topical diltiazem for chronic anal fissures. Dis Colon Rectum. 2001. Aug;44(8):1074-8.
13) Knight JS, et al.Topical diltiazem ointment in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg. 2001. Apr;88(4):553-6.
14) Carapeti EA, et al.Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure without side effects. Gut. 1999. 45(5):719-22.
15) Rosen L, et al. Practice parameters for management of anal fissure. Dis Colon Rectum.1992. 35 :206-8.
16) Loder PB, et al. Reversible chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trinitrate. Br J Surg.1994. 81 : 1386-9.
17) Mangione NJ, Glasser SP. Phenomenon of nitrate tolerance. Am Heart J.1994. 128:137-46.
18) Pitt J, Williams S, Dawson PM. Reasons for failure of glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure-in-ano: a multivariate analysis. Dis Colon Rectum. 2001.44(6):864-7.
19) Zuberi BF, et al. A randomized trial of glyceryl trinitrate ointment and nitroglycerin patch in healing of anal fissures. Int J Colorectal Dis 2000.15(4):243-5
20) Hasegawa H, et al. Audit of topical glyceryl trinitrate for treatment of fissure-in-ano. Ann R Coll Surg Engl. 2000.82(1):27-30.


  
نویسنده : مريم ميلانی ; ساعت ٦:۱٠ ‎ب.ظ روز یکشنبه ۱٧ فروردین ،۱۳۸٢

مي گويند:زخم اثني عشر علت برخي از كمردردها است

درد كمر در 20 درصد موارد با زخم اثني عشر همراه بوده و درد در پشت اثني عشر با درد كمر تظاهر ميكند و فرد به طور اشتباه براي درمان به روماتولوژيست مراجعه ميكند.
دكتر ابراهيم درياني فوق تخصص دستگاه گوارش و بيماريهاي كبد و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران با بيان اينكه زخم اثنيعشر شايعتر از زخم معده است، به خبرنگار سرويس بهداشت و درمان ايسنا گفت: زخم اثنيعشر اغلب در سنين پايين بروز ميكند و 98 درصد زخمها در قسمت ابتداي اثنيعشر به نام “بولب” قرار گرفتهاند.
وي عامل اين بيماري را ميكروب “هليكوباكترپيلوري” دانست و ادامه داد: بيماران مبتلا به زخم اثنيعشر
ميتوانند با مصرف آنتيبيوتيك و با از بين بردن اين ميكروب فاقد هرگونه علامتي شوند. درد مهمترين علامت اين بيماري است، كه در حين گرسنگي تشديد و منجر به بيدار شدن فرد ميشود .
وي نفخ شكم، خونريزي به صورت استفراغ خوني و يا سياه شدن مدفوع را از ديگر علائم اين بيماري ذكر و تصريح كرد: مصرف خودسرانهي برخي از داروهاي ضد درد غيراستروئيدي كه بعضا براي كمردرد، آرتروز و حتي پا درد استفاده ميشود، را ميتوان از ديگر علل بروز اين بيماري دانست.
عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران، داروهايي همچون ايندومتاسين، بروفن، مفناميك اسيد و پيروكسيكام را جز اين دسته داروها نام برد و افزود: افراد مسن استعداد بيشتري براي ابتلا به اين بيماري پس از مصرف دارو دارند. داروهاي ضد درد غير استروئيدي باعث زخم معده ميشوند كه بدون درد هستند.
دكتر درياني تاكيد كرد: سيگار عاملي براي ايجاد اين زخمها است و حتي با مصرف سيگار التيام زخم ديرتر صورت ميگيرد؛ سيگار مانع از ترشح بيكربنات از لوزالمعده شده و منجر به افزايش ترشح اسيد معده و سپس رفلاكس (بازگشت اسيد از معده به مري) ميشود.
دكتر درياني اين تصور غلط را كه زخم اثنيعشر يا معده به سرطان تبديل ميشوند را نادرست دانست و يادآور شد: تشخيص سرطان براي زخم معده يا اثنيعشر ناشي از بدخيم بودن آن زخم است.
  
نویسنده : مريم ميلانی ; ساعت ٢:٥٢ ‎ب.ظ روز یکشنبه ۱٠ فروردین ،۱۳۸٢

نقش تخم مرغ در جلوگيري از سرطان سينه

مصرف زياد تخم مرغ و مواد حاوي فيبر و چربيهاي گياهي در دوران جواني، خطر ابتلا به سرطان را كاهش مي دهد.
به نقل از پزشكان آمريكايي در نشريه “ Breast Cancer Research “، خانمهايي كه در زمان جواني از تخم مرغ، فيبرها و چربيهاي گياهي به ميزان زياد استفاده مي كنند، كمتر به سرطان سينه مبتلا مي شوند و بر عكس مصرف بيش از اندازه كره، خطر ابتلا به اين بيماري را افزايش مي دهد.
محققان از 120 هزار خانم خواستند كه اطلاعات راجع به عادت غذايي خود در زمان مدرسه شان بدهند. در اين تحقيق مشخص شد افرادي كه در سن 12 تا 18 سالگي به ميزان بالايي تخم مرغ، روغنهاي گياهي و فيبر مصرف كرده اند، كمتر به سرطان سينه مبتلا شده اند است. همچنين محققان دريافتند كه مصرف بيش از اندازه كره احتمالاً در افزايش خطر ابتلا به اين بيماري نقش موثري دارد. براي تشخيص درستي اين موضوع، آنها ساير عوامل موثر در ابتلا به سرطان مانند وراثتي بودن آن يا هورمون درماني را مورد توجه قرار دادند.
دانشمندان حدس مي زنند كه تخم مرغ به دليل سرشار بودن از اسيد آمينه، ويتامين ها و مواد معدني از بروز سرطان سينه جلوگيري مي كند. فيبرها نيز به دليل اتصال به استروژن اثر مثبتي در اين زمينه دارند. تصور مي شود كه افزايش اين هورمون جنسي باعث پيشرفت سرطان سينه مي شود. البته محققان هنوز نتوانسته اند به اين سوال پاسخ دهند كه چرا كره مانند ديگر روغنهاي گياهي اثر مشابه ندارد. شايان ذكر است كه تاثير اين مواد در جلوگيري از بروز سرطان سينه هنوز به طور دقيق ثابت نشده و درستي آن مستلزم تحقيقات بيشتري در اين زمينه است.
منبع :iranhoo   
نویسنده : مريم ميلانی ; ساعت ۱۱:٥٥ ‎ق.ظ روز جمعه ۸ فروردین ،۱۳۸٢

افراد خجالتی و راه های از بین بردن آن

بسیاری از مردم جزو افراد کم رو و خجالتی هستند که سریعا می توان آنها را شناخت. این افراد با بکار گیری دستوراتی چند می توانند خود را از این حالت برهانند.
در صورت بروز حالات زير مي توان گفت كه شخص مورد نظر خجالتي است:

1- كسي كه اغلب از خود سوال مي كند: " اگر من فلان كار را انجام بدهم، ديگران چه فكري در مورد من مي كنند يا اينكه " آيا ديگران نسبت به من احساس خوبي دارند؟ "

2- كسي كه اغلب در مخاطب قرار دادن ديگران از كلمه " فلاني " استفاده مي كند.

3- كسي كه احساس حقارت و خود كم بيني مي كند و توانايي هاي خود را دست كم مي گيرد و اغلب توجه بيشتري به اشتباهات و نواقصش دارد و توانايي ها و شايستگي هاي خود را دست كم مي گيرد.

4- كسي كه از گفتن كلمه " نه " ابا دارد.

5- كسي كه از رقابت با ديگران مي هراسد و رقابت و مسابقه با ديگران را دشوار مي پندارد.

6- كسي كه مي خواهد حتي الامكان همه چيز را درست انجام دهد و از اشتباه كردن مي هراسد و گرايش به تطبيق خود با اطرافش دارد.

7- كسي كه اغلب در خود فرو مي رود.

8- كسي كه به سادگي نمي خندد و كمي از خود راضي است.

9- كسي كه در بين جمع احساس بيهودگي و حقارت مي كند.

10- كسي كه از تماس و رابطه با ديگران مي هراسد و مايل نيست مورد توجه جمع قرار گيرد و ميلي به ترك خانه ندارد و از يك ترس و وحشت اجتماعي رنج مي برد.

11- كسي كه با حالت ترس، وحشت يا افسردگي در برابر مسائل پيش رو واكنش نشان مي دهد ( مانند ترس از مدرسه رفتن در كودكان )

12- كسي كه منزوي است و از جمع خود را كنار مي كشد.

13- كسي كه علي رغم داشتن مشكلات در زندگي خود، آنها را به كسي بروز نمي دهد.

14- كسي كه احساس مي كند از طريق اعمال و رفتار و سخنانش، اطرافيان خود را عصباني مي كند.

15- كسي كه نگران است ديگران در وجود او عيب و نقصي بيابند.

16- كسي كه رازهايي در سينه خود دارد و اين رازها در خانواده، سر پوشيده مي مانند و فرد مايل نيست برملا شوند.

17- كسي كه در مورد رابطه با ديگران احساس بي اعتمادي مي كند.

18- كسي كه مشكل شخصيتي و هويتي دارد. چنين افرادي اغلب از خود سوال مي كنند، " آيا من واقعاً آدم درستي هستم؟ "

19- كسي كه مدتهاي مديدي از نشانه هاي يك بيماري نامشخص كه براي او توليد ترس و وحشت كرده رنج مي برد و نمي تواند آشفتگي و اضطراب خود را بيان كند.

20- كسي كه احساس مي كند ارزش ديگران را پايين مي آورد و باعث خجالت و سر شكستگي ديگران مي شود و با كارهايش ديگران را رسوا و بي آبرو مي كند.
تمرينايي براي مبارزه با خجالت و كمرويي

با انجام اين تمرينات خودتان را نشان دهيد و بر خجالت و كمرويي خود فائق آييد. با انجام تمرينات زير به خودتان از شماره 1 تا 5 امتياز دهيد. اگر كارها را خيلي راحت انجام داديد به خودتان نمره 1 و در غير اين صورت نمره 5 بدهيد.

1- در حالي كه زير تابلوي يك خيابان يا كوچه ايستاده ايد، نام خيابان و كوچه را از رهگذران بپرسيد.

2- در مترو يا اتوبوس با صداي بلند آواز بخوانيد.

3- روي شلوار يا لباستان آب بريزيد و در خيابان راه برويد.

4- سوالات احمقانه و ابلهانه مطرح كنيد.

5- بدون همراه داشتن كيف پول به خريد برويد.

6- در خيابان نام یکی از وزیران را از رهگذران بپرسيد.

7- در رستوران با عصبانيت و اعتماد به نفس از چيزي ايراد بگيريد؛ به عنوان مثال چرا غذا سرد است يا چرا ليوان نوشيدني کثیف است.

8- با سر و صورت ژوليده به محل كارتان برويد.

9- پيراهنهاي پاره، ژنده و از مد افتاده بپوشيد.

10- از رهگذري بخواهيد مبلغي پول به شما بدهد.

11- از يك فرد غريبه تقاضا كنيد كه شما را براي صرف چاي به قهوه خانه ببرد.

12- هنگام خريد بر سر قيمت كالا با فروشنده چانه بزنيد.

13- هنگام ايستادن در صف بانك يا صندوق پرداخت پول در فروشگاهها به زور راه خود را باز كنيد.

14- از غريبه اي خواهش كنيد كه ماشين خود را در گوشه اي از خيابان پارك و جلوي چراغ سبز راه بندان ايجاد كند.

15- هنگام راه رفتن با يك فرد غريبه مانند يك دوست صميمي دست بر گردن او بيندازيد.

16- هنگام بارندگي از رهگذران سوال كنيد كه مي توانيد زير چتر آنها برويد يا نه.

با اين تمرينات شما مي توانيد ياد بگيريد چگونه از سختگيريهاي بي مورد در زندگي پرهيز و اين سختگيريها را تعديل كنيد. شما مي توانيد از اين طريق تحولي عميق در ضمير خود ايجاد كنيد و دريابيد تا به امروز چه استعدادهاي فطري و خدادادي در وجود خود داشته ايد. اين برنامه تمريناتي به شما كمك مي كند تا استعدادهاي فطري خود را، بيدار كنيد. شما مي توانيد با طرح سوالاتي مانند "چه چيزي را از دست مي دهم؟ يا بالاتر از سياهي رنگي هم است؟ " به خود شجاعت و جسارت را تلقين كنيد.

قواعد اين تمرينات
اگر قرار باشد اين تمرينات به عنوان اهرمي براي به بار آوردن رسوايي يا به عنوان افتخار و موفقيت در كتاب يا دفترچه خاطرات مشخص ثبت شوند، تاثير سودمند و مفيد خود را از دست مي دهند. البته مسائل غير مترقبه و ناگهاني جزء اين موارد محسوب نمي شوند. هنگام انجام اين تمرينات احتمال بروز جنجال را بدهيد و به خودتان بقبولانيد كه جنجالها و بلاها حتماً نبايد از آسمان بر سر ما نازل شوند. همواره احتمال جنجال ناشي از برخوردهايتان را بدهيد و اين مسئله را براي خودتان توجيه كنيد كه در روزي كه شما هيچ تصور و ايده ناگهاني و جديد نداريد، ممكن است در برخوردهايتان با ديگران جنجال درست شود. سعي كنيد از انجام يك تمرين (مانند تمرين شماره 1) به طور مستمر در طول 14 روز اجتناب كنيد؛ زيرا اين تمرينات باعث كسالت شما مي شوند و حالتي از بي حوصلگي را در شما ايجاد مي كنند. بايد بدانيد كه تنوع در نوع تمرينات باعث نشاط شما خواهد شد. ممكن است در حين انجام اين تمرينات مورد استهزا و تمسخر ديگران قرار بگيريد، بنابراين لازم است فرصت را غنيمت بشمريد و با ديگران بخنديد.
سعي كنيد در روابط و برخوردهايتان با ديگران نهايت احترام را به شخص مقابل بگذاريد تا رنجشي حاصل نشود.
گپ زدن با ديگران راهي براي مقابله با خجالت و كمرويي
در اجتماعات بزرگ تا حداكثر 20 نفر همه حاضران حداقل با يك سلام دوستانه و صميمانه با ديگران احوالپرسي و شروع به خوش و بش مي كنند. در اين اجتماعات بزرگ معمولاً شخص يك نفر از حاضران را انتخاب مي كند و به سوي او مي رود. در مورد ديگر حضار كه با نگاههايشان ما را تعقيب مي كنند، يك كرنش متواضعانه و دوستانه كافي به نظر مي رسد. پيش از سلام و احوالپرسي و هنگام سلام و احوالپرسي، حضار ما را زير نظر دارند.

يك سلام و احوالپرسي موفقيت آميز از پارامترهاي زير تشكيل شده است:

• گفتن واژه " سلام "

• معرفي خود

• جلب نظر ديگران و كشيدن فرد مورد نظر به سوي خود
معمولاً اين جلب نظر در دو گروه مختلف از افراد اتفاق مي افتد:

1- افرادي كه براي ما آشنا باشند

2- افراد غريبه كه براي ما شناخته شده نباشند.
در مورد افراد آشنا مي توان با طرح سوالهايي مانند" مي داني چند وقت است كه همديگر را نديده ايم ؟ " يا پرس و جو از حال يك شخص آشنا براي شما و وي يا يادآوري يك خاطره مشترك راه صحبت را باز كرد.
با افراد غريبه معمولاً صحبتهايي در مورد شغلتان، محل و زمان شروع به كارتان مطرح كنيد. اين حالت اغلب در سمينارها و همايشهاي بزرگ رخ مي دهد. همچنين مي توان سوالاتي در مورد نحوه آشنايي ديگر افراد با ميزبان و علت حضور آنان يا سوال در مورد غذا و نوشيدنيها و مسائل مربوط به آن مطرح كرد. در برخورد با افراد آشنا يا غريبه، تعارفات معمول و مرسوم يكي از روشهاي جلب نظر ديگران و به سوي خود كشيدن آنهاست. حتي الامكان سوالات واضح و صريح مطرح كنيد. براي اين سوالات، در مقابل سوالات قابل طرح، امكان جوابهاي مختلف، بيشتر وجود دارد. بهتر است سوالات خود را با واژه هايي مانند چرا، به چه دليل، از كجا، چگونه و چه مدت بيان كنيد. سعي كنيد سوالهايتان از نظر محتوايي به سوال بعدي مرتبط باشد. " در مواردي كه به شما حالت شك و ترديد دست مي دهد اين احساس را به خود تلقين نماييد كه چرا سوال مي كنيد و هدفتان از سوال كردن چيست؟ اين كار را براي خود توجيه و سعي كنيد وارد جمع شويد و از حضور در ميان جمع خجالت نكشيد. از به كار بردن كلماتي مانند فلاني، يارو و .... و جملاتي سطحي و بدون ساختار مشخص اجتناب كنيد. از واژه هايي مانند من، تو ، شما استفاده كنيد.

هماهنگي و هارموني بين گفتار و كردار
تاثير يك شخص بر ديگران به وسيله محتواي صحبتها و آهنگ صدا و حركات بدن بخصوص سر و دست تعيين مي شود. حركات بدن و نحوه آن همواره بيانگر نوع احساس و نداي دروني شخص است كه در اين بين احساسات از طريق زبان ابراز مي شود. هنگامي كه شخص، عصباني و تحت فشارها و تنشهاي روحي و رواني است، لبخند مصنوعي وي كاملاً گوياي تلاطم و ناآرامي دروني اوست، اما هنگام خنده ها و لبخندهاي حقيقي، چشمها نيز مي خندند. در صورت تحت فشار بودن از لحاظ روحي و رواني سعي كنيد به يك واقعه خنده دار فكر كنيد يا لطيفه اي را به خاطر بياوريد و به صورت حقيقي و واقعي بخنديد. سعي كنيد بدن و اندامتان را راست و افقي نگه داريد. سرها بالا، سينه جلو و امتداد نگاهتان در راستاي افق باشد. كسي كه چنين كاري را انجام مي دهد راحت تر نفس مي كشد و احساس خوبي پيدا مي كند.
راه رفتن با سر بالا و سينه جلو اعتماد به نفس در شخص ايجاد مي كند كه اين اعتماد به نفس بر ديگران نيز تأثير مي گذارد. نوع نگاه شخص و نگاه به چشم ديگران تمام خصوصيات و ويژگيهاي وي را بازگو مي كند. كساني كه از نگاه كرده به چشم ديگران پرهيز مي كنند، خجالتي و كمرو بار مي آيند و همواره سعي مي كنند خود را در پشت چيزي حقيقي يا مجازي پنهان كنند.
كسي كه راحت و بدون دغدغه به چشم ديگران نگاه مي كند اعتماد و اطمينان را در خود پرورش مي دهد. نگاه به چشم ديگران به مدت 3 ثانيه تاثير گذار است و حدود 4 ثانيه، سيگنالهاي روشن و واضحي از علاقه و جذابيت ايجاد مي كند. بيشتر از اين مدت در ابتدا حالت تهديد برانگيز دارد كه در اصطلاح عاميانه به آن " زل زدن " يا " خيره شدن " مي گويند. معمولاً شنوندگاني كه شخص سخنگو به آنها خيره نگاه مي كند، از اين اشخاص دوري مي جويند. تماس از طريق نگاه بايد همواره در يك مسير مشخص باشد. شنونده با نگاهش براي سخنگو سيگنالهايي از علاقه و تمايل به ارتباط مي فرستد. اگر شنونده نگاهش را از سخنگو برگرداند يك شخص خجالتي محسوب مي شود و اگر نگاهش را به سوي سخنگو متمركز كند و به تعبيري زل بزند حالتي از بي علاقگي ايجاد مي كند. بايد در تماسهاي نگاهي حالت تعادل را حفظ كرد. تغييرات خطوط چهره معمولاً احساسات دروني ما را بازگو مي كند. شادي، عصبانيت، تنفر، اعتماد و اطمينان، ترس و عدم جسارت يا عدم علاقه از طريق خطوط و علائم چهره مشخص مي شوند. سعي كنيد افكار منفي خود را از خود دور و افكار شادي بخش و مثبت را جايگزين آن كنيد و همواره لبخندي بر لب داشته باشيد. به رويدادهاي مثبت بينديشيد و با لبخند، طرف سخن خود را جذب كنيد.
حركات دستها و بازوان به هنگام سخن گفتن ويژگي محتوايي سخنان و گفتار ما را مشخص مي كند و به آن رنگ و بوي مي دهد. حركات قوي دست و بازوان به هنگام سخن گفتن اعتماد به نفس شخص را بازگو مي كند. بازي كردن با انگشتان يا حركات غير متعادل دست و بازوان به هنگام سخن گفتن نشانه تنش و فشارهاي روحي و همچنين عدم اعتماد به نفس است. دستهاي باز شده به طرف بالا نشانه خواهش، تمنا، دادن يا گرفتن چيزي است. دستهاي شل پايين آمده بيانگر عدم هيجان و بي علاقگي براي ارتباط برقرار كردن است و اما دستهاي به جلو كشيده شده با حركات مشخص و مشهود دست براي اشاره كردن و فهماندن مطالب، بيانگر تصميم و عزم قاطع و تكيه بر روي آنهاست. در ابتداي تماس با ديگران سعي كنيد از نزديك شدن زياد اجتناب ورزيد. تا فاصله 60 سانتيمتر بين دو نفر، نشان دهنده يك رابطه صميمانه و از مدتها قبل شناخته شده است. بين 60 تا 120 سانتيمتر بيانگر اين است كه آن دو داراي رابطه دوستانه و صميمانه به تعبير عام نيستند. فاصله اي كه دوستان و آشنايان صميمي رعايت مي كنند، ايده آل ترين فاصله براي گپ زدن و صحبتهاي خودماني است.
فاصله بين 120 تا 360 سانتيمتر بيانگر يك فاصله اجتماعي بين دو نفر است و مناسب ترين فاصله اي است كه افراد در روابط اجتماعي خود با ديگران به عنوان مثال رئيس اداره، همكاران، مشتري، فروشنده و ... رعايت مي كنند. در گپ زدنها و صحبتهاي خودماني از تماسهاي بدني که منجر به رنجش و ناراحتي شخص مقابل و خدشه وارد كردن به روابط صميمي می شود، اجتناب كنيد.
مطالب بالا بر گرفته از كتاب " هنر گپ زدن " نوشته فرانك نومان، می باشد.
منبع :www.iranhoo.com   
نویسنده : مريم ميلانی ; ساعت ۸:٤٥ ‎ق.ظ روز چهارشنبه ٦ فروردین ،۱۳۸٢

۱۰ گام بسوي پرورش يك كودك بردبار و مقاوم

با شناخت کودک خود و با دانستن و تشخيص مسائل و مشكلاتي كه كودكان با آنها رو به رو هستند به آنها احترام بگذاريد و بدین ترتیب آنها را بردبار و مقاوم بار بیاورید.
" الينور روزولت " مي گويد: « حقوق جهاني بشر از مكانهاي كوچك نزديك به خانه شروع مي شود. »
براي پرورش روحيه استقامت در كودكان، اوليا مي بايستي حس خوشبختي، احترام گذاشتن و مسئوليت پذيري نسبت به خود و ديگران را با تشخيص اين موضوع كه هر فردي در روي كره زمين يك نعمت است، در بچه ها تقويت كنند.
والدين مي توانند با به كار بستن راهكارهاي ذيل روحيه استقامت در برابر حوادث را در ميان كودكان خود بالا ببرند:
1- در مورد استقامت صحبت كنيد
تعليم استقامت يك مرحله در حال اجراست و اين كاري نيست كه در يك لحظه بتوان به آن دست يافت. به صحبت كردن در مورد تفاوتها و درك و فهم آنها هر روز علاقه نشان دهيد. يك راه تسلي بخشيدن به كودكان صحبت كردن در مورد مسائل اجتماعي است. بگذاريد كودكان بدانند كه هيچ موضوعي غير قابل گفتگو نيست.

2- نداشتن استقامت را در كودكان تشخيص دهيد
مسائل كليشه اي و ناآگاهيهاي فرهنگي را كه در فيلمها، برنامه هاي تلويزيوني، بازيهاي كامپيوتري و بقيه موارد ديده مي شود متذكر شويد. در مورد تعصبات و پيش داوری هایی که گاها بين افراد خانواده پيش مي آيد، بحث كنيد. هيچ لحظه اي را از دست ندهيد. با مطالب مناسب شروع كنيد و اجازه دهيد كودكان بيشتر صحبت كنند و همينطور شما شنونده خوبي براي آنها باشيد.

3- وقتي از جانب كودكتان بي استقامتي مي بينيد، درباره آن بحث كنيد
هنگامي كه كودك حرفي مي زند يا كاري مي كند كه منعكس كننده تعصبات و گرايش ها و يا رفتاري كليشه اي است، به او تسلي خاطر دهيد. موضوع بحث را به سمت موضوعاتی از قبيل خوشبختي، احترام و ... سوق دهيد.

4- به هنگام نابردباري و بي استقامتي كودكان خود، از آنها حمايت كنيد
با دانستن و تشخيص مسائل و مشكلاتي كه كودكان با آنها رو به رو هستند، به آنها احترام بگذاريد. اين تجربه را كوچك نپنداريد و از نظر عاطفي كودكان را حمايت كنيد.

5- در كودكان خود درك درست داشتن از هويت هاي گروهي و همسالان آنها را تشويق كنيد
به آنها يادآور شويد كه داشتن غرور در گروه همسالان آنها نبايد باعث بي احترامي و بي توجهي به گروههاي ديگر شود و در آخر بايد از تحقير و پايين آوردن گروههاي ديگر به منظور بالا بردن گروه خود اجتناب شود.

6- استقامت و بردباري در فرهنگ هاي مختلف را به كودكان خود نشان دهيد
با تهيه و خواندن كتاب هايي در مورد استقامت و بردباري در فرهنگ هاي مختلف، ديدن سايت هاي اينترنتي مفيد در اين مورد، گوش دادن به موسيقي ملل و مطالعه ادبيات كشورها و فرهنگ هاي مختلف بسيار مفيد است.

7- فرصتهايي را براي كودكان ايجاد كنيد تا به تفاوتهاي ميان خود و ديگران پي ببرند
خوب نگاه كنيد ببينيد كودك چگونه واژه " عادي " (normal) را تعريف مي كند، تعريف آن را پر و بال دهيد. به نشانه ها و علائق ديني كه در انواع اماكن مذهبي وجود دارد، توجه كنيد. از زمينهاي بازي كه در آن كودكان متفاوتي ديده مي شود، ديدن كنيد ... در اين اماكن مردم از اخلاق و نژاد متفاوت، پيش زمينه هاي اقتصادي – اجتماعي – ساختار خانوادگي و غيره وجود دارند. كودك را تشويق كنيد كه وقتش را با بزرگترها مثل پدر بزرگ و مادر بزرگها بگذراند.

8- كودكان را تشويق كنيد كه در اجتماع حضور بيشتري داشته باشند و به همنوعان خود كمك كنند.
9- در مقابل تفاوتها صادق باشيد
به بچه ها نگوييد كه ما همه مثل هم هستيم. همه ما دنيا را از جهات مختلف تجربه مي كنيم و اين تجارب ما هستند كه اهميت دارند.

10- نمونه رفتاري شويد كه انتظار دارد همان رفتار را از آنها ببينيد
به عنوان يك ولي و به عنوان اولين مدل براي كودكتان در رفتارتان با ديگران ثابت باشيد. مثلاً: شما چطور در موارد عاطفي با دختر و پسرتان رفتار مي كنيد؟ آيا پسرتان را از گريه كردن منع مي كنيد و به دخترتان كه گريه مي كند قوت قلب مي دهيد؟ آيا تن صداي شما در صحبت كردن با يك گروه خاصي از افراد فرق مي كند؟ به ياد بياوريد كه ممكن است بگوييد: هر كاري را كه مي گويم انجام بده و آن كاري را كه مي كنم انجام نده، اما در واقع، اعمال و رفتار شما بيشتر از سخنان شما تاثيرگذار خواهد بود. داشتن تحمل و بردباري نه تنها يك مزيت بلكه يك ضرورت است.
  
نویسنده : مريم ميلانی ; ساعت ۸:٤٠ ‎ق.ظ روز چهارشنبه ٦ فروردین ،۱۳۸٢